Отчет о работе Всероссийского научно-методического Центра по неспецифической профилактике инфекционных болезней и мониторингу устойчивости биологических агентов к дезинфекционным средствам за 2015 год

 1. Изучение устойчивости возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи к дезинфицирующим средствам и пути ее преодоления

Организация эффективной медицинской помощи неразрывно связана с необходимостью решения проблемы устойчивости госпитальных штаммов микроорганизмов - возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), к воздействию противомикробных препаратов. Данная проблема является крайне актуальной для здравоохранения всех стран мира. Исследование и мониторинг устойчивости микроорганизмов, выделяемых от пациентов и с предметов внутрибольничной среды к дезинфицирующим средствам (ДС), традиционно применяемым в медицинских организациях, позволит разработать принципы выбора и своевременной их ротации, снизить возможность распространения устойчивых госпитальных штаммов микроорганизмов, что в результате позволит повлиять на уровень заболеваемости ИСМП в целом.

Следствием растущей устойчивости микроорганизмов к антимикробным препаратам является регистрация эпидемических очагов ИСМП, вызванных штаммами микроорганизмов, устойчивых не только к антибиотикам, но и к ДС. В этой связи особую значимость приобретают режимы обработки и дезинфекции критических предметов внутрибольничной среды, представляющих собой основные эпидемиологические факторы передачи ИСМП, такие как руки медицинского персонала, наркозно-дыхательная аппаратура, медицинские изделия многократного применения, предметы ухода, постельные принадлежности, воздух.

Применение неэффективных ДС или ДС с заниженной концентрацией неизбежно приводят к возникновению и распространению ИСМП, высокому уровню заболеваемости и летальности пациентов. Медицинские организации становятся практически безоружными против угрозы распространения ИСМП. В этой связи, одна из важных задач Всероссийского научно-методического Центра по неспецифической профилактике инфекционных болезней и мониторингу устойчивости биологических агентов к дезинфекционным средствам         (далее Центр)  заключается в выявлении неэффективных ДС или режимов их применения, указанных в Инструкциях по применению данных препаратов, с целью своевременного информирования органов Роспотребнадзора и медицинской общественности о недобросовестных производителях организациях, производивших предрегистрационные испытания. Другой не менее важной задачей является выявление устойчивости возбудителей ИСМП к ДС в конкретных медицинских организациях и разработка предложений по их ротации, а также формирование общих принципов профилактической ротации с целью недопущения селекции и распространения резистентных к ДС госпитальных штаммов микроорганизмов.

В 2015 г. работа Центра в области оценки устойчивости микроорганизмов к ДС велась в 2-х основных направлениях:

1. Анализ рынка дезинфицирующих средств (на основании изучения нормативно-методических документов и обращения потребителей за разъяснениями и консультациями по вопросам применения дезинфицирующих средств);

2. Оценка чувствительности госпитальных микроорганизмов к ДС (экспериментальная часть).

1.1. Анализ рынка дезинфицирующих средств

ФБУН НИИ Дезинфектологии Роспотребнадзора в постоянном режиме проводится анализ материалов по дезинфекционным средствам, внесенным в Реестр свидетельств о государственной регистрации (единая форма Таможенного союза).

Установлено, что с 1 сентября по 28 декабря 2015 г. зарегистрировано и внесено в Реестр 38 дезинфекционных средств на основании исследований и экспертных заключений организаций/учреждений, не имеющих действующих аттестатов аккредитации на данный вид деятельности.

Как показал анализ ряда Инструкций по применению дезинфицирующих средств, рекомендуемые концентрации рабочих растворов по бактериям, в т.ч. возбудителю туберкулеза, грибам, вирусам, значительно занижены по сравнению с определяемыми в НИИ Дезинфектологии в результате экспериментальных исследований, а также имеющихся в научной литературе данных для средств-аналогов (письмо исх. №8/28 от 22.01.16 г. направлено в Роспотребнадзор).

Учитывая высокую заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации, частую множественную лекарственную устойчивость возбудителя, устойчивость к дезинфицирующим средствам, его высокую вирулентность, было обращено внимание на группу препаратов «Крышталин» (Республика Беларусь), появившихся на российском рынке дезинфицирующих средств. Результаты анализа Инструкций по применению этих средств для дезинфекции при туберкулезе показал, что большинство средств - 5 из 9 не содержат в своем составе веществ, обладающих туберкулоцидным действием, т.е. не могут быть применены для дезинфекции объектов при туберкулезе. Остальные 4 ДС рекомендованы для дезинфекции при туберкулезе в сильно заниженных концентрациях. Средство «Крышталин Дезамин» кроме того рекомендовано для ДВУ и стерилизации медицинских изделий, не имея в своем составе стерилянтов, т.е. в медицинских организациях будут работать не стерильными инструментами, что грозит возникновением гнойно-септических инфекций.

Применение не эффективных в отношении возбудителя туберкулеза препаратов вызывает большую озабоченность в связи со сложной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу в Российской Федерации.

1.2. Оценка чувствительности госпитальных штаммов микроорганизмов к дезинфицирующим средствам.

В институте проведены исследования штаммов микроорганизмов, доставленных из ряда стационаров Москвы. Полученные результаты подтвердили возникновение устойчивости ряда изучаемых штаммов микроорганизмов к ДС, длительно применяемых в хирургических и реанимационных отделениях даже в завышенных концентрациях и, в связи с этим, необходимость ротации ДС, т.е. замену дезинфицирующего средства на средство из другой химической группы, что является более эффективным, чем применение другого средства, содержащего группы соединений, к которым уже развилась устойчивость.

Представленные результаты подтверждают необходимость мониторинга актуальных штаммов микроорганизмов - возбудителей ИСМП на устойчивость не только к антибиотикам, но и к дезинфицирующим средствам.

В 2016 г. планируется дальнейший анализ качества дезинфицирующих средств, имеющихся в обороте на российском рынке; продолжение мониторинга чувствительности госпитальных микроорганизмов к дезинфицирующим средствам с обоснованием их ротации; совершенствование методов определения чувствительности микроорганизмов, циркулирующих в медицинских организациях к дезинфицирующим средствам.

2. Изучение устойчивости членистоногих к инсектицидам

В России на протяжении двух последних десятилетий для лечения головного педикулёза и борьбы с платяными вшами широко использовали препараты на основе пиретроида перметрина. Так, в 2003-2010 гг., по данным Роспотребнадзора и Фармкомитета, были зарегистрированы более 30 средств для лечения головного и лобкового педикулёза. Доля препаратов на основе перметрина среди них составляла около 60% (в целом на основе пиретроидов - более 80%).

Полученные в ходе исследования в институте результаты свидетельствуют о том, что к 2008 г. резистентность платяных вшей к пиретроидам уже была в значительной мере сформирована. Дальнейшее использование пиретроид-содержащих препаратов привело к практически полному исчезновению чувствительных особей и резкому преобладанию в популяции гомозиготных по резистентному аллелю вшей.

В целом, удельный вес вшей, устойчивых к пиретроидам превысил 90%, что  позволяет сделать вывод о необходимости прекращения использования препаратов на основе пиретроидов для борьбы с педикулезом и перехода на педикулициды на основе других, эффективных действующих веществ.

Одним из важных путей создания эффективных инсектицидных средств является комбинирование инсектицидов для получения смеси, обладающей более высокой активностью в сравнении с простой суммарной активностью составляющих её компонентов.

3. Исследование резистентности рыжих тараканов к инсектицидам различного строения

Рыжий таракан, Blattella germanica (L.) как механический переносчик возбудителей различных болезней человека в настоящее время пристально исследуется во всём мире. Согласно данным, полученным отечественными и зарубежными исследователями, рыжие тараканы переносят более 40 возбудителей различных болезней(тиф, кишечные инфекции, аспергиллёз, гепатиты, полиомиелит), в т. ч. ИСМП, а также три вида гельминтов и простейшие. Более 98% Blattella germanica заражены бактериями (22,6% - Enterobacter, 21% - Klebsiella, 17,3% -Enterococcus, 16,5% - Staphylococcus и др.). Около 74,4% рыжих тараканов заражены грибами (Candida - 48,9%, Mucor - 10,5%, Aspergillus niger - 7,5%). Выделенные с покровов тела тараканов и из их кишечного тракта микроорганизмы в настоящее время проявляют устойчивость к широкому спектру антибиотиков: пенициллинам (ампициллин, пиперациллин), цефалоспоринам (цефалотин, цефтазидим), амфениколам (хлорамфеникол), тетрациклинам (тетрациклин), аминогликозидам (гентамицин), а также сульфаниламидам (ко-тримоксазол), что повышает эпидемиологическое значение тараканов как переносчиков возбудителей ИСМП, обладающих множественной устойчивостью к антибиотикам.

Помимо распространения возбудителей инфекций тараканы являются источником мощных аллергенов Bla g 1-7.

В последние годы за рубежом активно выявляют популяции рыжих тараканов, резистентные к представителю инсектицидов из класса фенилпиразолов - фипронилу. Показана перекрёстная резистентность у тараканов к фенилпиразолам и циклодиеновым соединениям, имеющим общий механизм действия.

Полученные в институте данные подтверждают сведения зарубежных исследователей о возникновении резистентности рыжих тараканов к инсектицидам из различных химических групп и о целесообразности использования приманок для борьбы с тараканами на основе действующих веществ с разными механизмами действия в системе их чередования.

4. Исследование формирования резистентных к инсектицидам популяций постельных клопов Cimex lectularius L.

Считается, что всплеск численности клопов связан с тремя группами причин - социальными проблемами человека, изменением окружающей среды и применением инсектицидов.

Согласно данным, полученным в институте, собранные на ряде объектов Москвы, Астрахани и Смоленска популяции клопов высокорезистентны к пиретроидам (циперметрин, альфациперметрин, дельтаметрин, эсфенвалерат): доля устойчивых особей составляла 80-100%. Доля особей, устойчивых к лямбда-цигалотрину и цифлутрину, составляла 40-100% и 30-100%, соответственно. Кроме того, изученные популяции были высокорезистентными к фосфорорганическим инсектицидам (малатион, фентион): доля устойчивых особей достигала 90-100%. Исключение составили хлорпирифос и хлорофос, доля устойчивых особей к которым колебалась от 20% до 92% и от 20% до 100%, соответственно. Высокая доля устойчивых особей (70-100%) выявлена также к карбаматам бендиокарбу и пропоксуру.

Популяции из Москвы, устойчивые к пиретроидам, ФОС и карбаматам, в целом были чувствительными к неоникотиноидам (имидаклоприд, тиаметоксам, ацетамиприд и клотианидин).

Популяции из двух объектов г. Астрахани различались по уровню резистентности: одна из них была резистентной к малатиону, циперметрину, эсфенвалерату, дельтаметрину, но чувствительной к фентиону, хлорпирифосу, альфациперметрину и тиаметоксаму; другая популяция была чувствительной к малатиону, фентиону, хлорпирифосу, циперметрину, эсфенвалерату и тиаметоксаму, но устойчивой к дельтаметрину и альфациперметрину.

Популяции из г. Смоленска были высокорезистентными к лямбда-цигалотрину, устойчивыми к дельтаметрину и циперметрину, но чувствительными к хлорофосу и неоникотиноидам.

Необходимо отметить, что в исследованных популяциях все особи были чувствительными к имидаклоприду и ацетамиприду, но у отдельных популяций доля особей, устойчивых к тиаметоксаму и клотианидину, составляла 14-60%. По-видимому, это явление можно объяснить различиями в механизме действия этих инсектицидов.